第五话——临床评价，从了解产品研发背景开始

临床评价报告开篇要介绍产品和研发背景。很容易理解为什么要介绍产品：用途、给谁用、怎么用、用了哪些材料等等，这些内容可以很容易地从说明书中摘录。介绍研发背景时，大多没有现成的文档可供借鉴，需要自行查找资料。由于时间有限，我们往往不会花太多精力去挖掘信息，只是根据现有资料完成相关段落的撰写。

实际上，了解产品的来龙去脉，对评价人员描述产品功能，分析其变化，收集临床和非临床证据，完善论证逻辑都是有帮助的。读者知道完整的研发背景，也容易明了产品功能，发展过程和预期的效果。在此基础上，后续的论证和结论就有了良好的开端。

一、理解目标产品创新的原因

医疗器械的创新发展是渐进式的。现有产品在真实临床使用场景中暴露出性能、安全性或者可用性上的不足；新治疗理论的出现，提出了新的临床要求；新材料、新技术发展的驱动，这些因素独自或者共同推动了产品的创新和改进。

理想情况下，临床评价人员在立项早期就参与产品的研发活动，知道开发新产品的原因是出现了新的治疗理论或是新的材料，还是现有产品的不足，或者借鉴友商产品，了解产品的原理和功能功能，与现有产品的差异等信息。从项目早期开始规划临床评价的范围和路径，判断现有的临床数据是否足够，是否要生成临床数据来支持新的临床宣称，随着项目的进展，数据逐步就位，最后的报告自然会水到渠成。

实际工作中，临床评价人员常到产品定型后，才能通过阅读产品说明书开始了解产品。由于时间有限，大家会与现有产品的说明书进行比对，找到差异之处，知道了创新点，然后订策略、找文献、进行论证，完成报告。知道变化了什么，但不知道为什么要变化，在整理证据的时候，总觉得证据链不太完备，再返工去研究产品创新的原因，无形中浪费了时间，多花了功夫。

所以回到研发背景中，了解为什么要变，变了什么，变化的步骤，变化的底层逻辑，搞清楚“产品变化”与“临床需求”的关系，不仅知其然，也知其所以然，尽可能地模拟早期参与项目的情形，更好地开展临床评价工作。

二、伤口敷料的例子

伤口敷料是常用的医疗器械，可以保护伤口免受进一步的伤害。伤口有各种类型，如高渗出、低渗出、干燥结痂；急性伤口、慢性伤口，相应的伤口敷料也五花八门。假设有这么一款敷料，其核心材料是高吸水性聚丙烯酸酯(Super Absorbent Polymer，SAP)，生产时预灌注生理盐水，适用于干燥、轻度和中度渗出的伤口，特别是有愈合不良趋势的伤口，进行湿性治疗。尤其适合在慢性难愈合伤口的清洁期和肉芽形成期使用，每片敷料最长可在创面保留3天。对比产品适用于对愈合不良的伤口进行湿性治疗，核心材料也是SAP，使用前由医护人员灌注生理盐水，每片敷料最长可在创面保留24小时。根据等同性论证的要求，等同性首先要求适应证相同，其他差异不能引入新的临床风险。这个产品的适应症有变化，延长了敷料持续使用时间，使用方法和产品结构也有变化，那么选择同品种临床评价路径是否可行呢？

我们回顾研发背景，看看产品改进的原因。上世纪六十年代之前，人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理，这种方式存在愈合环境差，创面局部容易脱水形成结痂，结痂造成伤口疼痛；生物活性丢失，愈合速度缓慢；渗漏快速，需频繁更换敷料等等缺点。1962年，GD Winter博士发现聚乙烯薄膜覆盖猪体组织伤口使其愈合较快，上皮的形成速率是暴露伤口的2倍。1963年，Hinman的人体试验显示，密封湿润伤口使表皮再生速度提高了40%左右。1990年，Tumer证实湿润环境能迅速缩小创面，增加肉芽组织形成，促进创面再上皮化。动物试验和人体试验的结果，使得湿性愈合理论被广泛接受。高吸水性聚合物于20世纪70年代问世，人们很自然地想到用这种材料制成敷料，可以维持伤口湿润。SAP的工作原理是吸收并储存数倍于其自身重量和体积的液体，同时仍保持自身结构。对比产品应用了湿性愈合的作用机理，使用SAP材料制成，并在临床上得到广泛的应用。缺点是需要在使用前撕开包装袋，将生理盐水注入吸湿层，才能敷贴在伤口上，对操作者要求高，不方便使用。实际上，在对比产品和新产品之间，还有预灌注生理盐水的中间代产品，由于即拆即用，很受临床欢迎。但频繁更换敷料会增加患者的不适和费用，也增加了医护人员的工作量，新产品是为了减少敷料的更换频率，在中间代产品基础上推出的。

从研发历史可以看到，新产品是为了满足临床需求，在对比产品、中间代产品的基础上，逐渐改进而成，一直采用高吸水性的工作原理，湿性愈合的作用机理，也没有应用新的材料，不太可能引入新的风险。湿性愈合的作用效果就是增加肉芽组织形成，促进创面再上皮化，支持了对适应证的明确化。而新产品应用的临床文献数据，可以作为持续使用时间延长的证据。所以，选择同品种临床评价路径是合理的。

三、体会

综述研发背景，不仅是完成规定作业，通过回顾研发过程，还能了解说明书、技术参数背后蕴藏的临床需求和技术发展。作为临床评价的起点，进而合理地规划临床评价的范围和路径，判断现有的临床数据是否足够，是否要生成临床数据来支持新的临床宣称，最终完成临床评价。

还是以敷料为例，如果面临的情况是从干性敷料到湿性敷料，产品的工作原理和作用机理发生了巨大变化，即使适应证不变，还是需要用临床试验的数据来确认产品的安全性和有效性。

如果说了解研发背景是开展临床评价的起点，那么了解产品的工作原理和作用机理就是临床评价的必修课，我们在后文会逐一道来。